Contoh Medical Form

KOMPAS.com – Apa yang kalian ketahui tentang medical form? Apa saja yang ada dalam medical form? Untuk lebih memahaminya, simak contohnya berikut ini:

Medical form merupakan salah satu jenis form atau formulir. Formulir jenis ini biasa ditemui di rumah sakit untuk diisi dengan data pasien.

Jadi, medical form biasanya memuat data kesehatan pasien dan membantu dokter untuk menentukan tindakan medis apa yang akan dilakukan.

Di dalam medical form, biasanya kita akan menemui informasi yang tentunya berkaitan dengan kesehatan.

Contohnya golongan darah, informasi tentang alergi, riwayat penyakit, riwayat pengobatan, dan lain-lain.

Terkadang medical form juga mencantumkan bahwa pasien akan menerima atau memberi izin pihak rumah sakit atas jenis pengobatan yang akan diberikan.

Baca juga: Contoh Reservation Form

Berikut contoh medical form:

Contoh 1

Medical Form
Suka Sehat Hospital
Address: Jl. Sehat No. 2
Phone: 0272 675xxx

Name:
Age:
Date of Birth:
Blood Type:
Gender:
Address:
Phone Number:
Parents or Guardian:
Allergies:
Health Problems:

Signature

Contoh 2

MEDICAL FORM

Name:
Age:
Blood type:
Address:
Phone Number:
Sex:
Insurance company:
Hospitalization History: (Yes/No)
Health Problems: (Asthma, diabetes, seizure, blood pressure)
Parents or Guardian:

Signature

Contoh 3

Medical Form
ABC Hospital
Jl. Suka Cita No. 5
0273 534xxx

Name:
Address:
Phone Number:
Date of Birth:
Age:
Sex:
Blood Type: (A, B, AB, O)
Health Problems: (Blood pressure, asthma, diabetes, heart trouble, fainting)
Allergies: (Food, medicine, etc.)
Parents or guardian:

Phone Number: